Tieto webové stránky môžu využívať technológiu „cookies“, ktorá pomáha ich lepšiemu fungovaniu. Pri prezeraní stránok môžu byť niektoré cookies stiahnuté do vašeho počítača. Používaním stránok súhlasíte s použitím týchto cookies. To nám pomáha zlepšovať obsah stránok tak, aby bol pre vás viac relevantný a lepšie využiteľný. Ďalšie informácie nájdetete v záložke Ochrana osobných údajov.

Možnosť otehotnenia

Reprodukcia u žien s Turnerovým syndrómom

Počas celého menštruačného cyklu ženy je len relatívne veľmi krátke obdobie, kedy môže dôjsť k otehotneniu - v tejto krátkej dobe bezprostredne po uvoľnení vajíčka (ovulácii) musia byť v rodidlách ženy prítomné funkčné spermie, z ktorých jedna vajíčko oplodní, takto vzniknuté embryo je následne transportované vajíčkovodom do dutiny maternice, kde dochádza k jeho uhniezdeniu (implantácii).

K naplneniu týchto podmienok u väčšiny žien s Turnerovým syndrómom majúcich iba lištovité vaječníky ("streak" ováriá) bez zárodočných buniek (vajíčok) nemôže dôjsť - výsledkom je nemožnosť otehotnenia bez použitia asistovanej reprodukcie s darovanými vajíčkami. Výnimočne môžu ojedinele zachovalé folikuly umožniť spontánnu pubertu i s menštruáciou, ale neskôr nasleduje predčasná menopauza. Nedobrovoľná bezdetnosť sa vyskytuje u žien s Turnerovým syndrómom v 95-98% prípadov a je dôsledkom zrýchlenej straty oocytov (vajíčok) po 18. týždni fetálneho života a v prvých postnatálnych mesiacoch a rokoch. Približne 5-10% dievčat má folikuly ešte v období puberty, ktorá u nich normálne prebehne vrátane normálnej menštruácie. Bolo popísané i spontánne otehotnenie, najmä u žien s mosaicizmom (prítomnosťou dvoch bunkových línií - jednej s normálnou genetickou výbavou 46, XX a druhej s chýbajúcim X chromozómom 45, X0), ale celkom výnimočne aj u žien s klasickým Turnerovým syndrómom. Aj napriek vyššie uvedenej skutočnosti jedinú reálnu nádej na otehotnenie žien s Turnerovým syndrómom predstavuje použitie darovaných vajíčok.

Prvé úspešné tehotenstvo po prenose embrya vzniknutého z darovaných oocytov bolo dosiahnuté v roku 1984 a od tej doby sa darcovstvo vajíčok stalo úspešnou liečebnou metódou, ktorá umožnila liečbu žien do tej doby iným spôsobom neliečiteľných.

Prenos embryí vzniknutých z darovaných oocytov umožnil rade žien, ktorých neplodnosť nie je liečiteľná iným spôsobom, prežiť tehotenstvo, pôrod a založiť kompletnú rodinu. Pôvodcom spermií je v týchto prípadoch prakticky vždy partner liečenej ženy, takže narodenému dieťaťu je odovzdaných 50% genetického materiálu liečeného páru. Dôkazom zvyšujúceho sa záujmu neúspešne liečených párov o tento postup je celosvetovo narastajúci počet kliník, ktoré používajú darované oocyty.

Pri hodnotení potenciálnych príjemcov embryí, ktoré vznikli z darovaných oocytov, je potrebné posúdenie troch základných okolností:

  1. adekvátnej indikácie pre liečbu pomocou darovaných oocytov
  2. posúdenie zdravotného stavu ženy s ohľadom na bezpečný priebeh plánovaného tehotenstva
  3. obtiažnym, zle kvantifikovateľným kritériom je predpokladané psychosociálne "well-being" (blaho) detí narodených po tejto liečbe

Následujúci text popisuje postup a celý proces asistovanej reprodukcie v Českej republike!

Indikácia

Turnerov syndróm je dnes v Českej republike klasickou indikáciou pre liečbu pomocou darovaných oocytov.

Posúdenie zdravotného stavu ženy

Po jednoznačnom stanovení indikácie na liečbu pomocou darovaných oocytov je potrebné odobratie podrobnej osobnej anamnézy a zhodnotenie výsledkov všetkých doteraz vykonaných vyšetrení a liečebných postupov. Celkové vyšetrenie a posúdenie zdravotného stavu by malo odhaliť prípadné kontraindikácie plánovanej liečby. Vyšetrenie by malo byť navyše individualizované s ohľadom na základnú diagnózu, vedúce k darcovstvu oocytov.

Ženy s Turnerovým syndrómom predstavujú v tomto ohľade rizikovú skupinu, lebo kardiovaskulárne abnormality sú pri tejto základnej diagnóze pomerne veľmi časté.

Pred začatím liečby by malo byť samozrejmosťou vyšetrenie spermiogramu partnera a prípadne (podľa anamnézy) aj jeho klinické vyšetrenie.

Poradenstvo v súvislosti s darcovstvom oocytov

Súčasťou skríningu pred darovaním oocytov musí byť podrobné poučenie o medicínskych a psychosociálnych aspektoch tohto liečebného postupu, o očakávaní úspešnosti aj možných rizikách a komplikáciách.

Legislatívny rámec liečby darovaným oocyty

O liečbu darovanými pohlavnými bunkami musia písomne požiadať obaja partneri. Darcovstvo gamét je dobrovoľné, anonymné a bezplatné. Darkyni prináleží úhrada účelne vynaložených nákladov v súvislosti s darcovstvom. Pre úhradu liečby darovanými vajíčkami zo všeobecného zdravotného poistenia platia rovnaké pravidlá ako pre mimotelové oplodnenie (IVF) s vlastnými vajíčkami - v základnom prevedení sú hradené v živote celkom 3 prenosy čerstvých embryí.

Hodnotenie a skríning potenciálnych darkýň oocytov

Každé pracovisko používajúce pri liečbe darované oocyty je povinné zabezpečovať maximálnu bezpečnosť celého liečebného postupu. V Slovenskej republike sú podmienky a okolnosti darcovstva oocytov stanovené zákonom.

Odporúčané podmienky pre darcovstvo oocytov

Ako darkyňa môže byť akceptovaná žena vo veku 18 - 35 rokov. Pri liečbe je uplatňovaná zásada anonymity medzi darcom a príjemcom.

Darkyne môžu byť:

  1. pacientky samy liečené v programe in vitro fertilizácie
  2. pacientky, kde odber oocytov za účelom ich darovania je vykonávaný v súvislosti s iným lekárskym zákrokom (napr. pri sterilizácii)
  3. ženy, ktoré podstupujú odber oocytov ako dobrovoľné darkyne len za účelom ich darovania.

Ako darkyne nemožno akceptovať ženy z rizikových skupín vo vzťahu k HIV infekcii. Je požadovaná negativita sérologických testov na syfilis, HIV, hepatitídu B, C.

Odporúčaný genetický profil darkýň

A. Darkyňou môže byť len úplne zdravá žena, ktorá:

  1. Netrpí žiadnou mendelovsky dedičnou závažnou chorobou (napr. hemofíliou) závažnou malformáciou znamenajúcou funkčný, či kozmetický handicap.
  2. Netrpí multifaktoriálne, resp. polygénne podmienenú chybou (napr. spina bifida, vrodená srdcová chyba).
  3. Netrpí chorobou so závažným genetickým komponentom (hypertenzia, DM)
  4. Ako darkyne sú akceptované ženy od 18 do 35 rokov veku.
B. U rodičov a potomkov darkyne sa nevyskytuje:
  1. Žiadna závažná dedičná malformácia alebo choroba.
  2. Žiadna autozomálne dominantna či X - viazaná choroba s manifestácioupríznakov v pokročilejšom veku (napr. Huntingtonova choroba).
  3. Žiadna chromozomálna abnormalita (ak darkyňa sama nemá preukázateľne normálny karyotyp).

Kryokonzervácia (zmrazovanie) oocytov a embryí

Pri darovaní spermií sa vyžaduje pred ich použitím minimálne 180 denná kryokonzervácia a opakovaná negativita testov darcu na HIV.

Kryokonzervácia oocytov nie je doposiaľ v rutinnej praxi možná a použiteľná. Lekár je povinný na túto skutočnosť oboch manželov upozorniť, resp. oboznámiť ich s možnosťou kryokonzervácie embryí a ich neskorším transferom po opakovanom testovaní darkyňe.

Súčasťou poučenia páru o tejto skutočnosti je písomný informovaný súhlas.

Veková hranica príjemkyne darovaných oocytov

  1. Vek príjemkyne by mal zodpovedať prirodzenému reprodukčnému obdobiu ženy. U žien nad 39 rokov by malo predchádzať vyšetrenie zodpovedajúce ich zdravotnému stavu so zreteľom na riziká spojené s prípadným tehotenstvom.
  2. Odporúčaná maximálna veková hranica príjemkyne pre použitie darovanýoocytov je 48 rokov.

Príprava endometria a synchronizácia darkyne a príjemkyne

Nevyhnutnou podmienkou pre uhniezdenie (implantáciu) embrya v maternici je prítomnosť maternicovej sliznice pripravenej na prijatie embrya. Takúto sliznicu maternice zabezpečí za normálnych okolností normálny priebeh (ovulačného) menštruačného cyklu, kedy rastúci folikul produkuje estrogény, pod ktorých vplyvom narastá výška sliznice maternice, ktorá je následne progesterónom produkovaným žltým telieskom po ovulácii sekréčne premenená a pripravená na implantáciu embrya.

U žien s Turnerovým syndrómom nemožno očakávať výskyt ovulačných cyklov s normálnym priebehom hormonálnych hladín, a preto súčasťou liečby je aplikácia hormónov (estrogénov a progesterónu) v dávkach verne

napodobňujúcich hormonálnu situáciu normálne ovulujúcej ženy (dávkovanie a spôsob aplikácie uvádza tabuľka č.1).

Adekvátna reakcia endometria na exogénne hormóny je predpokladom úspešnej liečby. U pacientiek s Turnerovým syndrómom bola opakovane popísaná nedostatočná reakcia na podávané steroidy. "Skúšobný" cyklus pred vlastnou liečbou umožňuje nájsť optimálny spôsob podávania a dávkovania estradiolu. Hodnoty pre minimálnu výšku endometria v súvislosti s aplikáciou exogénnych steroidov pred transferom embryí z darovaných oocytov sa pohybujú medzi 7.5mm a 10mm. Pacientky s Turnerovým syndrómom majú väčšinou výrazne menšiu maternicu, a preto aj dosiahnutie obvyklej výšky endometria je ťažké. Suboptimálna odpoveď endometria môže byť príčinou zriedkavejšej implantácie a možno ju zlepšiť celkovo vyššou dávkou aplikovaných estrogénov počas folikulárnej fázy.

Dávkovanie estradiolu a progesterónu pri príprave receptívneho endometria

Tab. č. 1
Spôsob aplikácie a dávkovanie estradiolu a progesterónu pri príprave receptívneho endometria

 Spôsob aplikácieFolikulárna fáza Luteálna fázaSkoré tehotenstvo (4.-12. týždeň)
Estradiol   p.o. 4-8 mg denne 3-6 mg denne 6-8 mg denne
  transdermálne 0.2-0.4 mg denne 0.2-0.3 mg denne 0.2-0.6 mg denne
Progesteron i.m.   50-100 mg denne 50-100 mg denne
  vaginálne   150-600 mg denne 300-600 mg denne

Tehotenstvo po prenose embryí z darovaných oocytov u žien s Turnerovým syndrómom

oplozený oocyt

Sekrécia hormónov (estrogénov a najmä progesterónu) žltým telieskom vaječníka je nevyhnutnou podmienkou vývoja tehotenstva až do obdobia plnej zrelosti placenty, kedy táto plne zabezpečí hormonálne zabezpečenie tehotenstva - k tomu dochádza na konci tretieho mesiaca tehotenstva. Je preto zrejmé, že po otehotnení ženy s Turnerovým syndrómom je (pri neprítomnosti žltého telieska) nevyhnutné estrogény aj progesterón podávať až do nástupu plnej zrelosti placenty.

Pacientky s Turnerovým syndrómom majú vyššie percento skorých potratov v porovnaní so ženami s inou indikáciou k darcovstvu oocytov. Táto skutočnosť zrejmsúvisí s nižšou receptivitou endometria a zníženým prekrvením mate

Ďalšie riziko predstavujú často pridružené kardiovaskulárne abnormality a pomerne častá je tiež arteriálna hypertenzia. Disekujúca aneuryzma aorty patrí k najzávažnejším komplikáciám a boli popísané 2 úmrtia tehotných žien s Turnerovým syndrómom tehotných po darcovstve oocytov.

Vzhľadom k malej postave je riziko nepomeru medzi plodom a panvou značné a pravdepodobnosť pôrodu cisárskym rezom vysoká. Operácia predstavuje ďalšie prídavné riziko. Pre nekomplikovaný priebeh tehotenstva a pôrodu žien s Turnerovým syndrómom je preto absolútne nevyhnutné prekoncepčné poradenstvo a podrobné somatické a laboratórne vyšetrenia. Riziko predčasného pôrodu pri viacpočetnom (dvojpočetnom) tehotenstve je nutné minimalizovať znižovaním počtu prenášaných embryí.

Záver

Darcovstvo oocytov predstavuje pre ženy s Turnerovým syndrómom veľmi úspešnú liečbu s reálnou nádejou na dosiahnutie tehotenstva a pôrod zdravého dieťaťa. Veľmi dôležitým faktorom rozhodujúcim o úspechu liečby je vývoj vnútorného genitálu v súvislosti s hormonálnou liečbou a adekvátna odpoveď sliznice maternice na hormonálne preparáty. Pred začatím liečby treba klásť veľký dôraz na starostlivé kompletné vyšetrenie s cieľom zistenia a zhodnotenia prípadných rizík spojených so zvýšenými nárokmi, ktoré tehotenstvo na jednotlivé systémy prináša.

Doc. MUDr. Tonko Mardešič, CSc.
Sanatorium Pronatal
Na Dlouhé mezi 4/12
147 00 Praha 4